Uloguj se    Kreiraj nalog

PROFESOR MILOJEVIĆ, VIŠEGRADSKA 29, BEOGRAD | +381692003373 | OFFICE@PROFESSORMILOJEVIC.COM

Professor Milojevic - Clinical Skin Care Professor Milojevic - Clinical Skin Care Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Vaša korpa
broj artikala: 0, cena: 0.00
+381692009497 office@professormilojevic.com
Professor Milojevic - Clinical Skin Care Professor Milojevic - Clinical Skin Care

Poremećaji folikula dlaka

 

POREMEĆAJI FOLIKULA DLAKE

ALOPECIJA I EFLUVIJUM

FOLIKULITIS

HIPERTRIHOZA I HIRZUTIZAM

 

 

Kosmatost kože glave (kosa) i vidljive dlake u ostalim regijama kože su rezultat procesa koji se dešavaju na nivou folikula (živog dela dlake). Golim okom vidljiva dlaka je biološki neaktivna struktura (mrtva) i nastaje sukcesijom pojedinih faza u biološkom ciklusu razvoja dlake i predstavlja stanje dinamičke ravnoteže u smeni anagene, katagene, telogene i konačno egzogene faze.

 

Anagen je faza aktivnih ćelijskih deoba (mitoza) u predelu folikula dlake. Dlaka je u fazi anagena više godina, u zavisnosti od pola i regije (u predelu kože glave-kose, oko 4 godine kod muškaraca i oko 6 godina kod žena); u predelu obrva anagena faza traje znatno kraće (prosečno oko 6 meseci). Oko 80% folikula je u ovoj fazi.

 

Katagen, apoptotična faza u ciklusu folikula, traje prosečno nekoliko nedelja; 1-2% folikula je u ovoj fazi.

 

Telogena faza ili faza relativnog mirovanja folikula dlake traje u proseku nekoliko meseci ili duže-u predelu obrva, npr. do 9 meseci. Oko 10-15% folikula je u ovoj fazi.

 

Tokom egzogene faze folikula dnevno opadne normalno 25-100 dlaka; broj dnevno opalih dlaka varira kod pojedinaca u zavisnosti od različitih faktora.

 

Stanje kada dnevno opada više od 100 dlaka naziva se efluvijum ili defluvijum (Effluvium, Deffluvium).

 

Još nekoliko semantičkih napomena; alopecija označava stanje u kojem je u zadatom momentu definisana regija prolazno ili trajno lišena dlake, sa ili bez ožiljačnih promena u koži zahvaćene površine.

 

Alopekia je termin za ćelavost na grčkom jeziku a etimološki je deriviran od reči alopex (lisica, oboljeva od gubitka dlake po modelu klinički sličnom alopeciji kod ljudi).

 

Koža fetusa pokrivena je kratkom, umereno pigmentovanom dlakom-lanugo; ova dlaka opada pre rođenja. Koža čitavog tela dece i odraslih osoba (sem dlanova i tabana) pokrivena je vellus dlakom(vellus lat.“runo, malja), koja je tanka, fine strukture i nije pigmentovana.

 

 

ENDOKRINOLOŠKI ASPEKTI CIKLUSA DLAKE

 

U periodu puberteta, pod dejstvom hormonskih stimulusa dolazi do terminalne diferncijacije velus dlake aksilarno (pazušne jame) i u predelu pubisa kod oba pola. Do pojave dlakavosti u navedenim regijama dovode uglavnom tzv. slabi androgeni poreklom iz nadbubrežne žlezde.

 

Za rast dlake u potiljačnoj (pravilnije zatiljačnoj) regiji, dlake koja čini obrve i trepavice kao i za maljavost ekstremiteta uobičajenu za pol zaslužan je humani hormon rasta-somatotropin (HGH) koji se luči u prednjem režnju hipofize.

 

 

TESTOSTERON I DIHIDROTESTOSTERON (DHT)

 

Testosteron se luči u testisima, u manjoj meri u jajnicima; slabi androgeni nastaju u kori nadbubrežne žlezde kod oba pola. Tkivnom konverzijom testosterona koja je genetski determinisana prisustvom 2 izoenzima 5 alfa reduktaze nastaje dihidrotestosteron (DHT). Pod dejstvom DHT dolazi do porasta dlake u androgen zavisnim regijama (predeo brade, presternalno/ispred grudne kosti i karakteristično ispod pupka a iznad pubične zone-triangularno), kao i do opadanja dlake u predelu kapilicijuma (kosmatog dela glave) kod genetski predisponiranih osoba oba pola.

 

Alopecia androgenetica (AGA) je svakako najčešći oblik gubitka dlake (kose) u predelu kože glave. Do značajnog gubitka dlake, odnosno do dediferencijacije terminalne dlake u pravcu vellus (paperjaste) dlake kod  pojedinaca dolazi zbog povećane tkivne produkcije DHT pod dejstvom izoenzima 5 alfa reduktaze tipa II; povećana tkivna konverzija i sledstveno tome povišene koncentracije DHT su genetski determinisane; ponekad je istovremeno povećana aktivnost i izoenzima 5 alfa reduktaze tipa I koja uzrokuje pojačano lučenje sebacealnih žlezda, pa otuda pogrešan termin Alopecia seborrhoica; hiperseboreja nije uzrok adrogene alopecije, ali može postojati udruženo(istovremeno). Neki autori su osamdesetih godina prošlog veka (Martinović N i sar.) predložili i termin Alopecia androgenogenetica kojim bi bili obuhvaćeni morfološki aspekti gubitka kose i genetska predispozicija.Predpostavlja se da se povećana aktivnost 5 alfa reduktaze tipa II nasleđuje autozomno dominantno i/ili poligenski. Ipak, u kliničkoj praksi je često najočiglednije da muškarci gube kosu po istovetnom obrascu kao i njihovi ujaci (majčina braća).

 

Kod predisponiranih muškaraca AGA počinje u pubertetu sa kompletnom ekspersijom kliničke slike rano u četvrtoj deceniji; kod žena AGA počinje obično nešto kasnije, u trećoj ili četvrtoj deceniji i po pravilu sporije progredira. Kod oko 90% muškaraca u periodu puberteta dolazi do „povlačenja“ kose u predelu zalistaka i umerene proređenosti dlake u parijetalnoj regiji u 5. Deceniji; kod mnogih žena u 7. Ili osmoj deceniji dlaka je minimalno ili umereno proređena parijetalno. Otuda i naziv fiziološka alopecija koji pojedini francuski autori koriste kao sinonim za AGA.

 

Norwood-Hamiltonovom skalom (I-V-VII) (Hamilton J, 1950, Norwood OT, 1970) definisan je gubitak kose po androgenom tipu kod muškaraca:-povlačenje zalistaka (recessus frontoparietales), gubitak kose u frontalnoj i parijetalnoj i temenoj regiji; proređenost kose kod žena, „ćelavost mukog tipa“ definisana je Ludwigovom skalom( I-III) u odnosu na deficit dlake pretežno parijetalno. Neretko i žene gube kosu po Norrwood-Hamiltonovom obrascu. Poslednjih godina aktuelna je novija BASP klasifikacija (Basic and Specific, 2007), kojom je obuhvaćen obrazac gubitka kose kod oba pola.

 

Bez obzira na stepen ekscesivnosti gubitka, dlaka u toku AGA u temporookcipitalnoj regiji uvek ostaje, jer nije androgen zavisna (Hipokratov venac).

 

U slučaju  AGA kod osoba ženskog pola neophodan je izuzetno pažljiv pristup. Kosa kod žena ima arhetipsku simboliku, a gubitak kose po sebi dovodi do izuzetnog psihosocijalnog distresa u našoj kulturi. U odsustvu pozitivne porodične anamneze, kao i u slučaju markantnih znakova virilizacije (pojava dlakavosti u androgen zavisnim regijama-hirzutizam, akne-po lokalizaciji-submandibularno, submentalno i/ili intenzitetu neuobičajene za uzrast, iregularnost menstrualnog ciklusa neophodno je sprovesti detaljna endokrinološka ispitivanja osovine hipofiza-nadbubreg-jajnik; mogu se dijagnostikovati prolaktinomi, kao i androgen sekretujući tumori nadbubrega (kongenitalna adrenalna hiperplazija-CAH, stečeni deficit hidroksilaza i drugo) i ovarijuma.

 

AGA kod žena u početku podseća na telogeni efluvijum, pa ovo treba diferencijalno dijagnostički isključiti analizom trihograma(v. dalje).

 

Sledeći laboratorijski parametri (bitna odstupanja od referentnih vrednosti) ukazuju na disfunkciju nadbubrega i/ili jajnika:

 

Kortizol-jutarnja vrednost, Testosteron, Androstenedione, SHBG, 17-OH progesteron, eventualno DHAS; povišene vrednosti prolaktina (tri sukscesivno izmerene vrednosti) mogu ukazivati na postojanje (mikro)adenoma hipofize;

 

Disfunkciju štitne žlezde globalno definiše odstupanje od referentnih vrednosti sledećih parametara.

s-TSH, FT4, anti-TPO;

 

Uobičajeno je uraditi i hematološka ispitivanja: kompletna krvna slika, feritin, TIBC, UIBC.

 

 

TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI

 

Aristotelova (384-322 p.n.e.) izjava da evnusi nikada ne ćelave je još uvek aktuelna u pogledu trenutno utvđenih terapijskih mogućnosti AGA  od kojih se većina svodi na inhibiciju izoenzima 5 alfa reduktaze tipa II, odnosno smanjivanje tkivne konverzije testosterona i slabih androgena u DHT.

 

U sistemskoj terapiji AGA kod muškaraca sa uspehom se duže od dve decenije primenjuje finasterid. Kod velikog broja tretiranih posle nekoliko meseci dolazi do porasta kozmetski vidljive dlake, dok kod ostalih prestaje dediferencijacija terminalne dlake u pravcu vellus dlake. Neželjena dejstva u smislu smanjenja libida, erektilne disfunkcije i/ili ginekomastije se retko javljaju (kod oko 2% tretiranih). Tokom poslednjih godina pozitivan efekat oralno primenjenog finasterida razmatran je u velikim studijama kod oba pola; pozitivni rezultati postignuti su i lokalnom primenom finasterida u obliku losiona (0,005%) kod oba pola. Finasterid se inače u višim dozama priemnjuje oralno kod benigne hipertrofije prostate koja je takođe izazvana povišenom tkivnom konverzijom testosterona u DHT.

 

Pozitivan efekat minoksidila primećen je osamdesetih godina. Kod bubrežnih bolesnika tretiranih Loniten tabletama zbog renovaskularne hpertenzije opservirana je akcidentalna hipertrihoza, a kod pojednaca i porast dlake u alopecičnim zonama AGA; ubrzo se na tržištu pojavljuje i prvi preparat-2% rastvor minoksidila za lokalnu primenu. Iako je u internoj medicini minoksidil korišćen kao vazodilatator,   izvesno je da je mehanizam dejstva minoksidila veoma kompleksan i još uvek nedovoljno proučen.

 

Uobičajeno se primenjuje u kocentracijama od 2-5%, ali je specifičnom tehnologijom i izborom rastvarača moguće pripremiti 8% rastvor. Izgleda da minoksidil u kombinaciji sa tretinoinom dublje penetrira u folikularne strukture. Obično 4 meseca nakon početka primene minoksidila se može primetiti kozmetski vidljiv porast kod oko 30 % tretiranih terminalne dlake, dok  kod većine tretiranih dolazi do zaustavljanja procesa dediferencijacije terminalne dlake u pravce vellus dlake. U velikim studijama proučavana je mogućnost intermitentne primene minoksidila, ali je ustanovljeno je da u tom slučaju terapijski rezultati izostaju, odnosno da kod ovako tretiranih pojedinaca dolazi do reverzije postignutih rezultata kao i kod onih kod kojih je terapija minoksidilom obustavljena.

 

Kofein u relativno visokim kocentracijama posle lokalne primene dovodi do povećane mitotske aktivnosti u folikulu, produžavajući tako anagenu fazu inhibotornim dejstvom na sistem fosfodiesteraza i povećanjem cAMP.

 

Derivati imidazola (ketokonazol) posle lokalne primene deluju snažno antiandrogeno inhibirajući   izoenzim I 5-alfa reduktaze koji se nalazi pretežno u sebacealnim žlezdama, ali ne i u dlačnom folikulu. Ketokonazol se zbog antiandrogenog dejstva primenjuje i sistemski u terapiji adrogen sekretujućih tumora, uz prilično veliki rizik zbog hepatotoksičnosti; u vodenoalkoholnim preparatima za lokalnu primenu (i u šamponima) je prilično nestabilan.

 

Razmatrana je i mogućnost primene drugih lekova sa antiandrogenim dejstvom (diuretik spironolakton npr.), ali topikalna primena ovog preparata nije dala očekivane rezultate.

 

Dejstvo antibiotika roksitromicina proučavali su Ito i sar. (2009); utvrđeno je da 5% rastvor ovog antibiotika deluje antikatageno (antiapoptotično), „neutrališući“ katagenu i produžavajući anagenu fazu folikula.

 

Tokom poslednjih godina aktuelna su proučavanja aktivnosti bioaktivnih lipofilnih eikozanoida (prostaglandina D2); utvrđena je povišena aktivnost u zonama lišenim dlake u toku AGA. Izgleda da neki polifenoli biljnog porekla (kvercetin, resveratol) deluju inhibitorno na PTGDS –prostaglandin sintetazu koja  omogućava konverziju PGH u prostaglandin D2 ; u ovom smislu proučavana je i aktivnost molekula sa antihistaminskim dejstvom (anti-H1), kao što su dinatrijum hromoglikat (hromolin), kao i cetirizin, sa različitim rezultatima.

 

Razmatrana je i mogućnost primene cimetidina, leka iz prve generacije  H2 blokatora (preteča ranitidina, famotidina itd.)koji se više ne primenjuje u gastroenterologiji zbog brojnih neželjenih dejstava; deluje u prvom redu imunomodulatorno, ali i antiandrogeno.

 

Savremene tehnike transplantacije dlake iz okciptalne, androgen nezavise regije u parijetalnu (androgen zavisnu) alopecičnu zonu u toku AGA daju odlične rezultate. Treba imati na umu da su na „duže staze“ rezutlati ovih intervencija relativno dubiozni, uzimajući u razmatranje mogućnost naknadne „androgenizacije“ androgen nezavisne dlake po transplantaciji u androgen zavisnu zonu ne može sa sigurnošću isključiti. Izvesno je da su rezlultati transplantacije kod veoma mladih muškaraca „kraćeg veka“; postignute rezultate je moguće optimizirati kontinuiranom primenom preparata sa antagonizujućim dejstvom na izoenzim II 5 alfa reduktaze (finasterid-sistemski i/ili lokalno, minoksidil 8%) odmah nakon intervencije.

 

Tokom poslednjih godina utvrđeno je da PRP (Platelet-Rich Plasma) ili „Vampirski“ tretman, autoalotranshuzija plazme pacijenta obogaćene trombocitima i esencijalnim proteinima, daje odlične rezultate u terapiji AGA kod oba pola. Ova procedura se široko primenjuje u Velikoj Britaniji, a u poslednje vreme i kod nas. Ova vrsta terapije primenjuje se i u drugim granama medicine - „anti-aging“ i u regenerativne/rekonstruktivne svrhe (ortopedija...)!

 

Kod žena sa znacima ovarijalne ili adrenalne virilizacije moguće je postići potpuni porast dlake- reverziju alopecije posle primene adekvatne terapije; u odsustvu biohemijskih i drugih parametara virilizacije primena ciproteron acetata (obično u kombinaciji sa drugim lekovima) dovodi samo do tranzitornog porasta dlake-tokom primene terapije te nastavka evolucije AGA uobičajenim tokom po obustavljanju iste. U tim slučajevima je indikovana primena minoksidila (2%), a izuzetno, u odabranim slučajevima i 5% (rizik pojave hipertrihoze u regijama gde to nije poželjno). Tokom poslednjih godina uveliko se razmatra primena finasterida u sistemskoj terapiji AGA kod osoba ženskog pola. Preliminarno se navode i dobri terapijski rezultati nakon topikalne primene finasterid losiona (0,005%); može se pokušati i sa lokalnom primenom kofeina, kao i preparata na bazi roksitromicina rastvorenog u aprotičnom polarnom rastvaraču i inkorporiranog u podlogu koja sadži nejonogene površinski aktivne materije (poloxamer npr.)Kod obolelih od AGA oba pola u poslednje vreme se razmatra i uloga insulinorezistencije i deficita vitamina D3.

 

Efikasnost različitih multivitaminsko-oligomineralnih suplemenatab u dobro kontrolisanim kliničkim studijama nije potvrđena.

 

 

TELOGENI EFLUVIJUM (TE) - EFFLUVIUM TELOGENES

 

TE ili Telogeni defluvijum (D)Effluvium telogenes se definiše kao pojačano opadanje normalnih dlaka-više od 100 dnevno („club hairs“) iz folikula u stanju relativnog mirovanja (telogen); do opadanja dolazi zbog ubrzanog prelaska folikula u fazi rasta(anagenih) i folikula u apoptoičnoj, katagenoj fazi u fazu telogena); postepeno se razvija klinička slika neožiljačne alopecije koja je tranzitornog karaktera.

 

Kosa je u tom slučaju difuzno proređena, a dlaka klinički stanjena. Optičkom analizom pedesetak „iščupanih“ dlaka (trihogram) može se utvrditi da je i do 80% dlaka u fazi telogena; ovom analizom mogu se isključiti i drugi oblici eflivijuma (anageni efluvijum), kao i dijagnoza AGA kod oba pola.

 

Pull testom, laganim povlačenjem „čuperka“ kose može se izvući znatno više od 3-5 dlaka (normalan broj pri ovom testu).

 

Do TE obično dolazi nekoliko meseci (prosečno 2 meseca) nakon delovanja „šoknog“ agensa. Sledeće mogućnosti dolaze u obzir:

 

  • TE posle visoko febrilne bolesti; u ovim slučajevima su na nokatnim pločama često uočljive transvezalne-Beau-ove brazde,
  • Posle porođaja (Effluvium post partum),
  • Nagli gubitak telesne mase nakon drakonskih dijeta, odnosno anoreksije ( Anorexia nervosa),
  • Snažan psihosocijalni distres (gubitak bliske osobe, „bankrot“ ili spoznaja o teškoj telesnoj bolesti),
  • Velike hirurške intervencije, saobraćajne nezgode i „jet-leg“ zbog četog menjanja vremenskih zona, ekscesivna fotoekspozicija,
  • Prestanak uzimanja kontraceptivnih pilula, ali i promena vrste ili doze preparata za oralnu kontracepciju,
  • Endokrinološki debalans (disfunkcija štitaste žlezde najčešće, ali i drugi poremećaji),
  • Hipohromna anemija, često kod mladih žena (kompletna krvna slika, feritin, TIBC, UIBC)
  • Mnogi lekovi:

1. Antikoagulansi (heparin, varfarin, ali i noviji medikamenti iz ove grupe kao što su apixaban, dabigatran i drugi)

2. Antihipertenzivi (betablokatori-propranolol i metoprolol, kao i inhibitori angiotenzin konverujućeg enzima: kaptopril i enalapril),

3. Antikonvulzivi koji se ponekad koriste i u drugim indikacionim područjima (visoke doze valproata, karbamazepin...),

4. Drugi lekovi koji ponekad dovode do TE: Litijum, retinoidi (acitretin češće nego izotretinoin), tireostatici (propiltiouracil...), bromokriptin, levodopa, nesteroidni antiinflamatorni lekovi-antireumatici; anksiolitici i amitriptilin vrlo retko.

 

Do potpunog porasta dlake dolazi spontano nakon prestanka dejstva stresora, korekcije hematoloških i endokrinoloških parametara, odnosno korekcije farmakoterapije drugih oboljenja i primene lekova koji ne dovode do TE. TE nakon porođaja (Effluvium post partum) može trajati i do godinu dana posle porođaja.

 

Porast dlake u toku TE svakako treba „ubrzati“ primenom minoksidila i topikalnih antiapoptotika (kofein, eventualno roksitromicin), samostalno ili u kombinaciji.

 

Važna napomena: Mnogi pacijenti dolaze zbog navodno pojačanog opadanja kose, u strahu da će „oćelaviti“; stav dermatologa je da se  ne gleda šta je u kadi već šta je na koži glave! Najčešće je reč o fiziološkom, sezonskom TE; pacijentu se savetuje da prebroji opale dlake nakon svakodnevnog pranja kože glave (broj najčešće ne prelazi 100). U slučajevima kada postoje klinički znaci difuzne proređenosti/stanjivanja dlake, analizom trihograma i drugih kliničkih i biohemijskih parametara sa sigurnošću je moguće verifikovati ili isključiti dijagnozu TE ili diferencijalno dijagnostički isključiti dijagnozu AGA ili opadanja kose zbog drugih oboljenja.

 

 

ANAGENI EFLUVIJUM (AE)
 

Do pojave AE najčešće dolazi u toku polihemoterapije i nakon radijacije zbog tumora glave. Dlaka opada nekoliko nedelja po otpočinjanju terapije, a do potpunog porasta dlake dolazi obično nakon oko 6 meseci. Pojedini antimitotici, naročito njihove kombinacije snažno inhibiraju anagenu fazu folikula; monohemoterapija znatno ređe dovodi do AE; ipak monoterapija kolhicinom (giht i drugo) može dovesti do reverzibilnog AE. Do pojave ireverzibilnog AE dolazilo je nekada nakon primene visokih doza busulfana u cilju indukcije pretransplantacione aplazije kostne srži.

 

AE se može javiti i zbog intoksikacije solima zlata (nekada široko primenjivane u terapiji reumatoidnog artritisa), bornom kiselinom (Acidum boricum); trovanje solima žive, bizmuta ili arsena i akcidentalna ingestija rodenticida talijuma takođe može dovesti do pojačanog ispadanja dlaka u anagenoj fazi.

 

Metotreksat u imunosupresivnim dozama (15mg u jednoj nedeljnoj dozi) retko dovodi do pojave AE.

 

Dlaka u toku drugih dermatoza kao i u toku sistemskih autoimunih oboljenja opada u anagenoj fazi (Alopiecia areata, Syphilis secundaria, Furunculi-Abcessus, Tinea profunda-Kerion Celsi, Pemphigus vulgaris); po sanaciji dermatoze in causa ponovo dolazi do porasta terminalne dlake.

 

 

ALOPECIA AREATA (AA)
 

AA je na trećem mestu po učestalosti javljanja; AA je i najfrekventnije tkivno specifično autoimuno oboljenje. Može biti udružena i sa drugim autoimunim oboljenjima (autoimuni tiroiditis koji svakako treba isključiti), a često je pozitivna i porodična anamneza u tom smislu (AA kod srodnika u vertikalnoj liniji-33% obolelih, kao i reumatoidni artritis. Ređe AA može biti udružena i sa vitiligom; AA se  ne javlja na vitiliginoznim pločama i karakteristično ne zahvata površine obrasle hipopigmentovanim dlakama (ne javlja se u zoni sede kose); ljudi koji su osedeli preko noći izvesno imaju perakutni  mikromultifokalni tip AA.

 

 

ETIOPATOGENEZA

 

Do kasnih sedamdesetih godina termatolozi su fanatično tragali za prikrivenim infektivnim fokusima kao mogućem uzročniku pojave AA; u svetlu današnjih naučnih činjenica ova hipoteza je u potpunosti odbačena. Sa istim „žarom“ se danas raspravlja o psihosocijalnom distresu kao najverovatnijem uzročniku AA. Verovatnije je da je reč o oboljenju veoma kompleksne etiologije gde stresna situacija koja prethodi pojavi AA igra značajnu, ali ne i odlučujuću ulogu.AA dakle, u skladu sa najnovijim istraživanjima nije psihodermatosa sensu stricto. Od mnogo većeg značaja na psihološkom planu je suportivni psihoterapijski pristup obolelom i porodici u cilju redukcije stresa izazvanog samim oboljenjem (AA), odnosno „neutralizacija“ somatopsihičkog efekta u meri koliko je to moguće.

 

 

KLINIČKA SLIKA

 

AA se obično javlja naglo u vidu jednog ili više pravilno kružnih površina („pečata“) lišenih dlake u kojima koža nije klinički izmenjena; najčešče se dijagnostikuje u kapilicijumu (kosmatom delu kože glave), ali i u predelu brade i ređe u drugim regijama dlakom obrasle kože; ponekad su obrve i/ili trepavice izolovano zahvaćene. Slivanjem alopecičnih površina može doći do gubitka dlake u predelu čitavog kapilicijuma-Alopecia totalis, a u slučaju opadanja svih dlaka sa čitave površine kože tela dijagnostikuje se Alopecia universalis. Trakast gubitak dlake u okcipitalnoj(zatiljačnoj) regiji naziva se ofijaza (ophis grč. zmija). Nokti često mogu biti zahvaćeni (punktiformne impresije kao kod psorijaze), a tzv. „twenty nail syndrome“, tj. zahvaćenost svih nokatnih ploča koje izgledaju kao „izbrušene“ može predhoditi pojavi obično prognostički manje povoljnih oblika AA.

 

Diferencijalno dijagnostički treba isključiti trihotilomaniju (kompulzivno čupkanje dlaka) i eventualno gljivična oboljenja (Tinea superficialis), kod kojih se na koži uočava crvenilo, ponekad diskretno i skvama (fino perutanje). Alopecija u toku sekundarnog sifilisa podseća na AA ali se klinička slika bitno razlikuje; serološki testovi (TPHA/VDRL/RPR) su u tom slučaju uvek pozitivni.

 

Tok i prognoza AA je po pravilu povoljna; jedan ili nekoliko „pečata“ ponekad regrediraju i spontano, a do potpunog porasta dlake dolazi nakon 6-12 meseci, u fazi progresije AA, dlaka sa ruba ploča se lako izvalči (pozitivan pull test). Ofijaza ima nešto lošiju prognozu. Prognoza AA totalis i AA universalis je po pravilu quoad sanationem nepovoljna. Relativno nepovoljna je i prognoza AA sa veoma ranim početkom-više alopecičnih polja pre navršene 7. godine života (Rook i sar.).

 

 

TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI AA

 

U terapiji AA sa uspehom se primenjuju ultrapotentni fluorisani kortikosteroidi lokalno, intralezionalno ili u vidu sistemske pulsne terapije (Orfanos i sar.). Razmatrana je i mogućnost primene kalcineurinskih inhibitora sa imunomodulatorim dejstvom koji deluju poput kortikosterida sa eventualno manje neželjenih dejstava. Minutna terpija ditranolom u obliku lipogela (0,5%), kao monoterapija ili u kombinaciji sa kortikosteroidima može biti efikasna. Dugo se primenjuje i tzv. ekcemska indukcija dinitrohlorobenzenom (DNCB), i novijih preparata (difencipron i drugi) sa različitim terapijskim rezultatima. Sistemska PUVA terapija (psoralen oralno i iradijacija čitavog tela) ponekad dovodi do porasta dlake u slučajevima AA totalis i AA universalis; posle oralne primene imunosupresiva ciklosporina kod ovih bolesnika dolazi do tranzitornog porasta dlake koja po obustavljanju terapije po pravilu opada.

 

Uzimajući u obzir činjenicu da do porasta dlake u slučajevima AA sa jednim ili nekoliko polja neretko dolazi spontano (kod dece starije od 7 godina i kod odraslih osoba), kao i činjenicu da do porasta dlake u slučaju totalne ili univerzalne alopecije dolazi izuzetno retko veoma je teško naučno i egzaktno proceniti efikasnost ma koje od navedenih terapijskih procedura.

 

Trihotilomanija je relativno banalno obljenje u dečjem uzrastu; obično je dovoljna konfrontacija roditelja i starijeg deteta sa činjenicom da ono samo čupa dlaku i bihejvioralna korekcija ovog tika od strane roditelja, ponekad i kvalifikovanog psihoterapeuta; do porasta terminalne dlake dolazi uvek! Trihotilomanija kod odraslih je ozbiljo oboljenje-poremećaj kontrole impulsa najčešće u kontekstu postojećeg opsesivnokompulzivnog poremećaja. Najbolji terpijski rezultati mogu se postići primenom kognitivne bihejvioralne terapije (CBT),ponekad u kombinaciji sa farmakoterapijom-uvek u konsultaciji sa psihijatrom-psihoterapeutom. Zadatak dermatologa je da diferencijalno dijagnostički isključi druga kožna oboljenja, a po postavljanju dijagnoze trihotilomanije obolelog odmah uputiti psihoterapeutu.“Zadržavanje“ obolelog nakon postavljanja dijagnoze i konsultacije u dermatološkoj ordinaciji smatraju se primerom nesavesnog lečenja.

 

 

OŽILJAČNA ALOPECIJA-ALOPECIA CICATRICIALIS (AC)

 

Do pojave ireverzibilne, ožiljačne AC dolazi usled različitih inflamatornih oboljenja infektivne, neinfektivne i autoimune prirode, kao i pod dejstvom trakcije (trakciona alopecija).

 

Pseudopelada (Brocq) je ožiljačna alopecija koja se manifestuje ovalnim ili okruglim skleratrofičnim površinama lišenim dlake koja podsećaju na „stope u snegu“, najčešće u parijetalnoj regiji. Etiologija nije poznata, ali je diferencijalno dijagnostički neophodno isključiti autoimuna i druga oboljenja koja na kraju evolucije dovode do slične kliničke slike ali se u slučaju blagovremeno postavljene dijagnoze mogu efikasno lečiti! Kutani diskoidni Lupus erythematosus na primer se karakteriše kaskadnim zahvatanjem folikula dlake te je blagovremenom primenom adekvatne terapije moguće  postići reverziju alopecičnih zona i porast kozmetski vidljive dlake, odnosno „povratiti“ naizgled neoštećenu kosmatost kože glave. Slično se odnosi i na Lichen planopilaris itd.

 

Duboka gljivična oboljenja kože glave kod dece do puberteta (Tinea profunda, Kerion Celsi), po pravilu ne dovode do AC ukoliko se odmah po postavljanju dijagnoze izvrši ručna epilacija obolelih dlaka kao i dlaka u okolikni keriona, kao i adekvatna sistemska terapija antibioticima i terbinafinom(5mg/kg).

 

Trakciona alopecija se javlja zbog dugotrajnog povlačenja-trakcije kose (žene koje godinama sve više i jače vezuju „konjski rep“), kao i usled upornog „ispravljanja“ dlaka (kod pojedinaca crne rase).

 

Do pojave AC dolazi nakon dugotrajne evolucije tzv. disekantnih folikulitisa, kao i kod antibioticima netretiranog, superinficiranog pseudofolikulitisa u predelu brade.

 

 

FOLIKULITIS (FOLLICULITIS)

 

Reč je o inflamatornom procesu na različitim nivoima folikula dlake; superfijalni ili Ostiofolliculitis je najčešće izazvan banalnim, grampozitivnim piogenim bakterijama. Do sanacije promena bez sekvela dolazi posle primene prilagođene antibiotske terapije uz dobru lokalnu higijenu. Poremećaji na nivou dlake se opisuju i u sklopu različitih genodermatoza.

 

Pseudofolliculitis barbae (PFB) se klasično opiuje kod crne rase (izrazito „kovrdžava“ dlaka). Kod belaca, PFB se javlja kao posledica neadekvatne tenike brijanja (povlačenje brijača suprotno od smera rasta dlake). Neretko dolazi i do superinfekcije stafilokokom. Odlični terapijski rezultati postižu se korekcijom tehnike brijanja, primenom estara aromatičnih kiselina u hidrolipofilnoj podlozi (Trend losion) i primenom antibiotske terapije u slučaju superinfekcije. Kod žena do pojave PF dolazi u zonama depilacije; depilacija se po pravilu vrši suprotno od smera rasta dlake, a do superifekcije dolazi zbog recikliranja voska za depilaciju što nije retko u kozmetičkim salonima. Treba napomenuti da piogeni stafilokok opstaje u ključalom alkoholu i do 10 minuta! Terapijski pristup PF kod žena je sličan; zbog činjenice da je estetsku depilaciju moguće izvesti samo suprotno od smera rasta dlake savetje se primena Trend losiona odmah nakon depilacije i više puta dnevno nekoliko dana nakon depilacije u cilju sekundarne prevencije.

 

U terapiji disekantnih folikulitisa sa hroničnom supuracijom oralna terapija izotretinoinom, eventualno u kombinaciji sa makrolidnim antibioticima u slučaju superinfkecije je jedino efikasna.

 

Malassezia folliculitis nekada (Pityrosporn follicullitis) javlja se eruptivno, u vidu sitnih gustodisminovanih, pruriginozmih malih papulopustula-pretežno u predelu kože gornjih partija grudnog koša. Javlja češće kod obolelih od Dermatitis seborrhoica, u toku HIV konverzije ili kod obolelih netretiranih antiretroviralnom terapijom, kao i kod potpino imunokompetentnih pojedinaca, češće za vreme tropskih vrućina. Ubrisu pustule kultivacijom na Martin-Scottovoj podlozi može se izolovati Malassezia restricta.

 

 

HIPERTRIHOZA I HIRZUTIZAM

 

Pod hipertrihozom se podrazumeva socijalno neprihvatljiva pojačana maljavost u androgem zavisnim i androgen nezavisnim zonama kod muškarca i pretežno u androgen nezavisnim regijama kod žena.

 

Hipertrihoza predstavlja značajan problem za pojedinca zbog neprikladnih opaski okoline sa aluzijama konotiranih navodno „atavističikim“ osbeležjima. Hipertrihoza kod žena u mediteranskom basenu (pojačana maljavost sa pigmentnim dlakama u androgen nezavisnim regijama) je česta pojava.

 

Pod hirzutizmom se opservira pojačana maljavost u najmanje četiri androgen zavisne regije kod žena (Ferriman-Gallway, 1961). U praksi hirzutizmom se smatra pojava dlaka u predelu donjovilične kosti, ispod brade, na nadlakticama,  između dojki, u predelu ispod pupka a iznad pubisa i na koži unutrašnje strane butina... Pojava „brčića“-izolovano nije hirzutizam, ali je pojava pigmentovanih dlačica u ovoj regiji socijalno neprihvatljiva.

 

U slučaju hirzutizma, pogotovu u slučajevima kada je udružen i sa drugim znacima virilizacije (refrakterne akne, AGA i drugi simptomi) neophodno je sprovesti detaljna endokrinološka ispitivanja nadbubrežene žlezde, jajnika i osovine hipofiza-nadbubreg-jajnik.

 

U slučaju hipertrihoze kod oba pola i hirzutizma kod žena (nakon endokriološke terapije) najefikasnija je laserska epilacija koja po pravilu daje trajne rezultate; epilacija laserom je najefikasnija u regijama obraslim tamnomrko pigmentovanom „debelom“ dlakom, a ne primenjuje se u regijama obraslim svetlomrkom dlakom zbog neefikasnosti.

 

Lokalizovana pojačana maljavost u pojedinim malim regijama(„brčići“ npr.) se može efikasno ukloniti kontinuiranom primenom krema na bazi eflornitina 13,9% (Vaniqa).

 

@professormilojevic

Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Top