Uloguj se    Kreiraj nalog

PROFESOR MILOJEVIĆ, VIŠEGRADSKA 29, BEOGRAD | +381692003373 | OFFICE@PROFESSORMILOJEVIC.COM

Professor Milojevic - Clinical Skin Care Professor Milojevic - Clinical Skin Care Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Vaša korpa
broj artikala: 0, cena: 0.00
+381692009497 office@professormilojevic.com
Professor Milojevic - Clinical Skin Care Professor Milojevic - Clinical Skin Care

Psorijaza

Psorijaza je kompeksno oboljenje multifaktorijelne etiologije; imunogenetski I epigenetski fenomeni igraju značajnu ulogu u kliničkoj manifestaciji više nozoloških subentiteta sa heterogenom kliničkom slikom, tokom I prognozom. Zajedničkim imeniteljem se može smatrati simultana pojava eritema I skvama zbog dilatacije superficijalnih krvnih sudova u “prstolikim” izduženim dermalnim papilama I konsekutivne hiperplazije epiderma sa ubrzanom ali imperfektnom keratinizacijom (postoji parakeratoza, piknotična jedra zaostaju u korneocitima).

 

Patognomonični histopatološki kriterijum za postavljanje dijagnoze psorijaze je akumulacija neutrofilnih leukocita neposredno subkornealno u vidu mikroapscesa (Munro-Sabouraud). Ipak, dijagnoza pojedinih oblika psorijaze postavlja se na osnovu kliničke slike. Opisane histopatološke promene imaju definisan klinički korelat; pre svega izgled promena (eritem zbog dilatiranih krvnih sudova) I skvama zbog ubrzane keratinizacije. Reč psora na starogrčkom jeziku označava svrab, dok na novogrčkom termin psorijaza se koristi za parazitarnu infestaciju- Sacbies(šugu), koja svrbi; psorijaza po pravilu nije pruriginozna dermatoza, a svrab je najčešće psihogeno superponiran.

 

Psorijaza se ne može smatrati psihodermatozom u užem smislu te reči iako u okviru epigenetskih faktora psihosocijalni distres igra značajnu ulogu u ispoljavanju I perzistenciji promena odnosno u pojavi recidiva. Psorijaza se ne može smatrati ni autoimunim oboljenjem iako imunopatogenetski mehanizmi-influks polimorfonuklearnih leukocita u epiderm zbog povećane koncentracije proinflamatornih interleukina-igra osnovnu ulogu u kliničkom ispoljavanju eritematoskavmoznih plakova.

 

U epigenetičkim studijama pokazano je da u psorijatičnim pločama dolazi do pod terapijom reverzibilne metilacije DNK u pojedinim sekvencama, ali bez drugih promena u dvostrukom heliksu.

 

Interakcijom genetskih faktora u korelaciji sa epigentskim fenomenima dolazi do ispoljavanja kliničke slike kod 1-5% ukupne populacije, zavisno od studije. Mnogi oboleli imaju pozitivnu porodičnu anamnezu oboljevanja od psorijaze, dok je kod jednog dela obolelih porodična anamneza negativna. Ova relativna diskrepantnost ne isključuje genetsku podlogu psorijaze. Smatra se da je reč o genu (genima) sa velikom genskom penetracijom (oko 0,67) I relativno malom fenotpiskom eskpresijom.

 

Izgleda da genetska predispozicija za ooboljevanje od psorijaze postoji kod oko jedne trećine osoba sa atopijskom konstitucijom, zavisno od studije.

 

Psoriasis vulgaris sreće se kod oko 80% obolelih. Intenzivno eritematozni plakovi pokriveni sedefastom neadherentnom(lako otpada) skvamom lokalizuju se na ekstenzornim aspektima ekstremiteta (kolena, laktovi). Kod dugo nelečne ili neadekvatno lečene psorijaze skvama postaje nekarakteristično adherentna, prijanjajuča. Na trupu se psorijatične ploče lokalizuju pretežno lumbosakralno; ponekad se slivaju u velike površine koje podsećaju na kontinente na geografskoj karti-Psoriasis geographica.

 

U kosmatom delu glave se mogu javiti plakovi pokriveni sedefastom skvamom, ali I manje jasno ograničen eritem relativno difuzno u kapilicijumu I na frontoparijetalnoj granici (corona psoriatica) sa vlažnim, žućkastim krustoskvamama. Za razliku od eritema kod seboroičnog dermatitis koji manje intenzivno crven (“kao akvarel boja”), eritem je kod psorijaze intenzivniji (“kao naslikan uljanom bojom”-Cvietić,O). U predelu granice kože čela I kosmatog dela glave može se javiti I corona syphilitica; eritem je tada bakarne boje (zagasit, “tužan” izgled), a ovu koronu je lako razlikovati od psorijatične obzirom načinjenicu das u u tom slučaju klasične serološke reakcije na sifilis uvek pozitivne (TPHA/VDRL I druge).

 

Ponekad kod genetski predisponirane dece se u kapilicjumu javljaju manje ili više jasno ograničene površine pokrivene debelim sivkastima skvamama koje delimično prijanjaju uz dlaku(Tinea azbestina, Pityriasis amiantacea); dlaka u ovim slučajevima ne opada. Kasnije tokom života mogu se javiti psorijatični plakovi na predilekcionim mestima. Generalno, nijedan oblik psorijaze ne dovodi do alopecije. Interesantno je napomenuti da je androgena alopecija (tzv. muški tip ćelavosti) kod psorijatičara veoma retko što još uvek nije dovoljno razjašnjeno.

 

Na osnovu iznetog, kožne promene domiraju na pokrivenim delovima kože obzirom na činjenicu da kod većine obolelih izlaganje sunčevom svetlu I fototerapija dovode do sanacije promena. Kod oko 5% obolelih izlaganje suncu deluje nepovoljno I promene se javljaju pretežno u seboroičnim regijama lica I u spoljašnjem ušnom kanalu (persistent external ear dermatitis) anglosaksonskih autora. Psoriasis vulgaris se može javiti I u velikim I malim pregibima-ispod dojki, u pazušnim jamama, gentialno I perigenitalno, kao I interglutealno-Psoriasis vulgaris inversa. U tom slučaju se klinički observira intenzivan eritem sa manje eksponiranom skvamom zbog maceracije usled povišene pH vrednosti kože u tim regijama.

 

Promene na nokatnim pločama su često prisutne I od koristi za postavljanje dijagnoze u slučaju atipičnih ili oskudnih karakterističnih plakova na ostalim delovima kože. Na noktima se mogu javiti tačkasta udubljenja kada čitava nokatna ploča podseća na naprstak (Trachyonychia punctata); pored toga ponekad postoji I distalna oniholiza sa izgledom “podlivene mrlje od ulja” (oily spot). Maksimalne onihodistrofične promene kada je čitava nokatna ploča žućkasta, zadebljala, trošna čine kliničku sliku Pachyonychia psoriatica; Psorijatična pahionihija je u oko 10% obolelih udružena sa nekim bolikom psorijatičnog artritisa (skandinavske studije).

 

Linearna forma vulgarne psorijaze može se javiti na mestu I usled neznatne trauma, ogrebotine odnosno na rezu nakon hirurške intervencije (Koebnerov fenomen). . Pored toga, jedna od davno uvedenih metoda za kliničku dijagnostiku psorijaze je I dalje od značaja. Za postavljanje dijagnoze I dalje je od koristi odavno uvedena metoda metodskog grebanja kašikom-kiretom (grattage methodique) koju je uveo francuski dermatolog Brocq(1856-1928) . Pažljivim “grebanjem” po mogućstvu netretiranog psorijatičnog plaka (u okviru vulgarne psorijaze) najpre dolazi do otpadanja skvame u vidu kapi sterainske sveče (fenomen kapi sveće), a zatim I do pojave tačkastih krvavljenja zbog papilomatoze I dilatacije krvnih sudova supeficijalnog dermalnog pleksusa (fenomen karvave rose-Auspitz).

 

Na koži se mogu javiti I sitne, tačkaste ili kao kapi kiše promene diseminovane na koži trupa obično tri nedelje nakon nelečene ili neadekvatno lečene uglavnom streptokokne infekcije gornjih respiratornih puteva- Psoriasis punctata, Psoriasis guttata. Ovaj oblik psorijaze može se javiti u toku evolucije Psoriasis vulgaris, ali I izolovano kod pojedinaca kod kojih pojava guttata promena može biti I jedini znak genetske predispozicije za oboljevanje od psorijaze. Psoriasis guttata je oboljenje akutnog toka I do sanacije promen dolazi pod adekvatnom terapijom nesanirane infekcije kao I pod lokalnom terapijom obično nakon oko 6 nedelja evolucije; do povlačenja kožnih promena može doći I spontano. Obolelom svakako treba ukazati na neophodnost precizne mikrobiološke dijagnostike respiratornih oboljenja I sprovođenje odgovarajuće terapije istih, posebno u slučaju izolovanja beta hemolitičkog strptokoka iz grupe A.

 

Evolucija kožnih promena u okviru Psoriasis vulgaris, ili hronične stabilne psorijaze plak tipa kako se uobičajeno naziva je hronična ili u naletima. Primenom adekvatne lokalne, a ponekad I opšte terapije zavisno od kliničke slike, mogu se postići dugotrajne remisije, odnosno potpuno ili gotovo potpuno odsustvo kožnih promena tokom dugog vremenskog perioda.

 

Do destabilizacije promena može doći jedino usled neadekvatne terapije-pojava difuznog ili genralizovanog eritema I zahvatanje veće površine kože (Psoriasis vulgaris ad erythrodermiam tendens). Po uvođenju adekvatne terapije promene se mogu stabilizovati I postiže se stabilna remisija. Važno je napomenuti da se nelečena psorijaza ne komplikuje! Pod neadekvatnim lečenjem podrazumeva se nekontrolisana I dugotrajna primena potentnih I ultrapotentnih kortikosteroida, automedikacija (lečenje “na svoju ruku”), ali I primena neproverenih alternativnih procedura koje neretko dovode do pojave iritacije I eventualno senzibilizacije koja rezultira kliničkom slikom tzv. ekcematizovane pa I generalizovne psorijaze.

 

Erythrodermia psoriatica je poseban nozološki entiet I ne nastaje komplikacijom banalnih oblika lokalizovane ili umereno diseminovane psorijaze. Karakteriše se genertalizovanim eritemom sa skvamom od samog početka bolesti! Vrlo retko se javlja, obično kod dečaka prosečne starosti oko 8 godina. Često postoji ozbiljan poremećaj opšteg stanja, povišena temperature, anemija, elektrolitni disbalans. Od uvođenja retinoida u sistemsku terapiju pre nekoliko decenija (etretinat, acitretin) znatno je poboljšana prognoza I ovog oblika psorijaze. Dijagnoza se postavlja klinički I histopatološkom analizom uzorka kože na osnovu koje je moguće isključiti druga ozbiljna oboljenja sa sličnom kliničkom slikom (kogenitalne eritrodermije, autoimuna bulozna oboljenja, limfome I drugo).

 

Psoiasis pustulosa se može javiti u lokalizovanim oblicima (Psoriasis pustulosa palmoplantaris, Acrodermatitis continua Hallopeau)-uporne nefolikularne pustule koje se javljaju na dlanovima I tabanima, odnosno na prstu distalno sa hroničnom infalamcijom I eventualno destrukcijom nokatne ploče. Psoriasis pustulosa generalisata(von Zumbusch) je retko oboljenje sa generalizovanim pustulama, ozbiljnim metaboličkim poremećajem I povišenom temeraturom. Evoluiše u naletima. Histopatološkom analizom uzorka kože uočava se spongiformna pustule koju su opisali Kogoj (1039) I Lapiere. Spongiformna pustula je vrlo karakteristična za ovaj oblik psorijaze, ali ne I patognomonična-može se javiti I kod drugih oboljenja neinfektivne ili infektivne etiologije.

 

Arthritis psoriatica se javlja kod oko jedne petine obolelih od psorijaze. Teoretski, mogu biti zahvaćeni svi zglobovi, ali iz didaktičkih I praktičnih razloga opisuju se tri karakteristične kliničke slike. Distalni intergfalangealni artiritis (mali zglobovi prstiju šaka), veliki zglobovi (ulnarna devijacija šake, artritis zglobova laktova I kolena) sli;no kao kod reumatoidnog artritisa I aksijali reumatizam. Oko 10% obolelih od psorijaze sa psorijatičnom pahionihijom obično ima I neki oblik psorijatičnog artritisa. Težina kliničke slike kožnih promena ne mora biti u korelaciji sa težinom artritisa; ozbiljni oblici psorijatičnog artritisa su neretko praćeni minimalnim kožnim promenama. Seronegativni arthritis (Latex, Waaler-Rose negativan) koji je podseća na Rheumatoid arthritis je izvesno psrijatične etiologije, pa ga u tom smislu treba opsevirati I tretirati. Pored sistemske terapije, rana fizikalna terapija je od presudnog značaja u prevenciji invaliditeta I rehabilitaciji obolelih.

 

 

MOGUĆNOSTI LEČENJA PSORIJAZE

 

Uzimajući u obzir činjenicu da ne postoji psorijaza kao takva već pojedinci oboleli od nekog od pomenutih oblika psorijaze, individualizovani pristup kojim se uzima u obzir I razmatra vid I proširenost kožnih promena, pol, uzrast I životni stil pojedinca je od odlučujućeg značaja u izboru I kombinaciji farmakoterapijskih agensa, fizikalnih procedura I psihoterapijske podrške obolelom. Ne postoji dakle lek ili terapijska kombinacija koja bi odgovarala svakom pojedincu sa određenim kliničkim oblikom psorijaze; prilagođavanja u izboru, kombinaciji I načinu primene poznatih terapjskih agenasa su deo umetnosti lečenja-Ars curandi!

 

U lokalnoj terapiji se koriste u prvom redu keratoloitici kojima se uklanjaju skvame omogućava bolja penetracija diferentnih lekova za lokalnu primenu. Najefikasniji keratolitik je svakako salicilna kiselina u koncentraciji od 5%-10% u hidrofilnoj masti ili u vazelinu. Treba izbegavati primenu na velike površine kože zbog mogućnosti resorpcije I intoksikacije(salicilizam)! U slučaju veoma ekstenzivnih oblika psorijaze za keratolizu treba primeniti netoksične, ali I manje efikasne agense kao što su npr. laktatna kiselina, kao monoterapija ili u kombinaciji sa karbamidom.

 

Nakon uklanjanja naslaga lokalno se primenjuju  lekovi sa antiinflamatornim I antiproliferativnim dejstvom, kao šro su ditranol (short contact therapy, Schaefer), kalcipotriol, sam ili u kombicaiji sa betametazonom, klobetazol dipropionat, ili manje potentni kortikosteroidi u skladu sa intenzitetom I lokalizacijom promena, aod retinoida tazaroten.; drugi retinoidi za lokalnu primenu nisu efikasni.

 

Izlaganje sunčevim zracima u letnjim mesecima je najstarija poznata I provereno efikasna sistemska terapija psorijaze. Bolji rezultati se mogu postići izlaganjem UVA zracima definisane talasne dužine uz prethodnu primenu psoralena-fotosenzibilišućih lekova (PUVA terapija): lokalna PUVA terapija podrazumeva izlaganje psorijaze na dlanovima I tabanima UVA zracima nakon premazivanja rastvorom 8-MOP. Kod opšte PUVA terpije treba voditi računa o ukupnoj kumulativnoj dozi zračenja! Posle primene doza većih od 2500 J/cm2, moguća je kancerogeneza, kao I pojava degenerativnih promena I tzv. PUVA lentiginoze (diseminovane mrke makule koje ne regrediraju).

 

U slučaju eritrodermine I pustulozne (lokalizovane ili generalizovane) psorijaze izuzetno je efikasna primena retinoida oralno (etretinat, a od devedesetih godina acitretin). U ostalim oblicima psorijaze retinoidi kao monoterapija nisu efikasni, ali se mogu kombinovati sa PUVA-terapijom (tzv. Re-PUVA); retinoidi u tom slučaju deluju kao keratolitici, uklanjaju skvame I ogoljavaju granulozni sloj epderma čime je penetracija UV zraka znatno poboljšana.

 

Sa uspehom I relativno malo neželjenih dejstava kod osoba koje ga podnose decenijama se primenjuje metotrekstat u niskim dozama u kojima se ispoljava antiproliferativno, ali ne I citostatsko dejstvo ovog leka.

 

Ciklosporin se može primeniti kod različitih oblika pustulozne psorijaze u slučaju kada je primena retinoida kontraindikovana (ženski pol, trudnoća I drugo).U slučaju palmoplantarne pustulozne psorijaze do remisije dolazi posle svega nekoliko dana od početka primene ciklosporina u dozi od 3-5 mg/kg telesne mase, ali se recidivi brzo javljaju nakon snižavanja doze ili po obustavljanju terapije.

 

U novije vreme primenjuju se I takozvani biološki lekovi. Njihova primena je indikovana samo u slučaju kada iz bilo kog razloga ije idikovano orimeniti bilo koji od postojećih lekova. Reč je o izuzetno skupoj terapiji, relativno nekomfornoj (pacijent sam sebi injektira preprarat), a stabilne I dugotrajne remisije ovom grupom lekova za sada nije moguće postići! Terpija ovim lekovima skopčana je I sa mnogim neželjenim ejstvima kao što je maksimalan pad imunološkog odgovora I pojava tumora eventualno; do recidiva ili destabilizacije psorijaze dolazi praktično odmah nakon obustavljanja terapije. Navedeno se odnosi na biološke lekove koji se aktuelno primenjuju.

 

 

U ZAKLJUČKU, BITNO JE NAPOMENUTI SLEDEĆE:

 

Pravilnim izborom lekova i terapijskih procedura, kao i individualizovanim pristupom mouće je postići sanaciju kožnih promena I stabilnu, dugotrajnu kliničku remisiju kod praktično svih obolelih od psorijaze!

 

Laki oblici psorijaze NIKADA ne prelaze u teške oblike oboljenja! Banalna psorijaza se doduše može destabilizovati neadekvatnim lečenjem, ali ubrzo po uvođenju adekvatne terapije dolazi do stabilizacije I sanacije kožnih promena!

 

 

@professormilojevic

Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Professor Milojevic - Clinical Skin Care
Top